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下腔静脉疾病的影像诊断(一)

时间:2016-06-29  来源:影像园XCTMR.COM  作者:医影医译小组 【复制分享】【讨论-纠错】【举报

    引言r5Y影像园XCTMR.com

   下腔静脉是下肢和腹部脏器静脉回流到右心房的主要管道。认识下腔静脉变异及病理特征可以为临床医生提供重要的信息以帮助患者治疗。这篇文章的目的是为了提高对下腔静脉先天变异和其它累及下腔静脉疾病的认识,特别强调这些变异和疾病对患者治疗护理的影响。本文在对下腔静脉的成像技术和胚胎发育特征做了简单回顾之后,重点讨论了下腔静脉先天性变异、肿瘤和其它涉及手术、创伤、感染的疾病,所有病例均以CT成像为主并参照MR,超声,PETCT,血管造影的相关表现。此外,本文还讨论了潜在的诊断误区。r5Y影像园XCTMR.com

    下腔静脉成像技术r5Y影像园XCTMR.com

   由于在腹部疾病中应用广泛,CT是下腔静脉变异和疾病检测最初和最常见的影像检查方式。静脉注入对比剂60-70秒(门静脉期)的常规腹部成像显示肾段和肾上段下腔静脉,但肾下段下腔静脉会显示对比剂混杂伪影。将扫描延迟时间延长到70-90秒可以使下腔静脉呈现均一的强化。MR成像亦可用于下腔静脉检查。MRI扫描,尤其是屏气对比增强3DT1WI和平衡稳态自由进动技术评估下腔静脉瘤栓比CT更可靠。当怀疑下腔静脉病变的时候,超声也可以作为初步评估方式,尽管超声易受操作者的影响,并且肝下段下腔静脉的评估因为肠气的重叠及患者体型的影响而受限。管腔内肿块引起的梗阻或狭窄的地方,多谱勒超声可以显示无血流或者异常血流。儿童病人中,超声是断面成像的首选。如果超声因为操作者或病人的因素不足以诊断的时候,MRI成像对于发现下腔静脉病变是敏感的,且没有电离辐射。但是,在MRI检查中儿童患者需要麻醉。                         r5Y影像园XCTMR.com

    下腔静脉的胚胎发育和正常解剖结构r5Y影像园XCTMR.com

   下腔静脉是下肢和腹部脏器静脉回流到右心房的主要管道。发育正常的下腔静脉分四段:肝段、肾上段、肾段和肾下段。下腔静脉的形成包括有复杂的连接过程和多种胚胎期静脉的退化过程,包括卵黄静脉、成对的后主静脉、下主静脉和上主静脉(图1)。卵黄静脉形成下腔静脉的肝段。下腔静脉的肾上段由未退化的右侧下主静脉的一段组成。下腔静脉肾段由右侧的下主静脉和上主静脉连接而成。右下主静脉的一部分以肾下段下腔静脉永存。胚胎期静脉也形成奇静脉、半奇静脉和髂总静脉。r5Y影像园XCTMR.com

下腔静脉的胚胎特征.jpg
图1:示意图显示下腔静脉的胚胎特征。下腔静脉(深蓝色)起源于多段吻合在一起的胚胎静脉(淡蓝色)。卵黄静脉发育为下腔静脉的肝段。下腔静脉的肾上段由未退化的右侧下主静脉的一段形成。下腔静脉肾段由右侧的下主静脉和上主静脉之间的吻合形成。右上主静脉一段永存为肾下段下腔静脉。后主静脉的尾部永存为髂静脉。上主静脉的上段还永存为奇静脉(绿色)。

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    下腔静脉的先天变异r5Y影像园XCTMR.com

   下腔静脉的先天变异是由卵黄静脉、后主、下主和上主静脉的异常发育导致的,发病率大约4%,患者常常是无症状的。由于卵黄静脉、后主、下主和上主静脉异常的永存、退化和连接,几种典型的先天畸形,例如下腔静脉缺如、重复畸形、左侧异位、下腔静脉延续为胸部静脉和下腔静脉后输尿管等,可以单独或联合存在。r5Y影像园XCTMR.com

    下腔静脉的缺如 r5Y影像园XCTMR.com

    整个下腔静脉或肾下段下腔静脉缺如既往文献中已有报道,但是其发病率及病因并不清楚。下腔静脉缺如可能是胚胎静脉完全未发育导致的,也有人认为是围生期静脉血栓或静脉萎缩所致。下腔静脉缺如时,除了影像上不能识别下腔静脉外,广泛侧枝循环形成是其显著发现(图2)。患者可能会有下肢静脉功能不全或特发性深静脉血栓形成,还可能发现显著的腰旁静脉的侧枝循环,后者易被误诊为腰旁肿块。r5Y影像园XCTMR.com

    下腔静脉重复畸形r5Y影像园XCTMR.com

    下腔静脉重复畸形是由于形成双侧下腔静脉肾下段的双侧上主静脉的保留(没有退化)的结果。左侧下腔静脉汇合左肾静脉回流入正常的肾上段下腔静脉(图2),发病率约为0.2%-0.3%。确定下腔静脉重复畸形对病人的治疗很重要,因为在肾下段下腔静脉常规放置滤器前没有认识这个异常会导致反复的肺栓塞。因此在滤器放置前对每个病人先前的轴位图像进行观察是必要的一步。如果没有可获得的图像,那么应通过左侧髂静脉进行静脉造影。这样滤器能放置在每个下腔静脉。另外,如果不沿着它的走行追踪,下腔静脉位于腹主动脉左侧时可能被误认为是淋巴结。r5Y影像园XCTMR.com

    左侧下腔静脉r5Y影像园XCTMR.com

    左侧下腔静脉,正如其典型描述,是由于右侧上主静脉退化而左侧上主静脉异常保留的结果,发病率为0.2%-0.5%;类似于下腔静脉重复畸形,左侧下腔静脉从头侧走行于腹主动脉左侧,与汇入的左肾静脉,一同引流进入正常的肾上段上腔静脉(图2)。尽管临床影响很小,但是在介入操作过程中如果血管介入术者没有意识到这种解剖结构的话,会导致中央静脉入路困难。具体而言,左侧下腔静脉会导致静脉和动脉入路的混淆,限制下腔静脉滤器放置的选择,或者使肺溶栓治疗复杂化。r5Y影像园XCTMR.com

    下腔静脉异常延续r5Y影像园XCTMR.com

    肾上段下腔静脉与奇静脉或半奇静脉异常延续归因于胚胎时期右下主-肝段静脉间吻合的失败,与奇静脉延续的发生率为0.6%。肾上段下腔静脉汇入奇静脉通过上腔静脉回流入心脏,或汇入半奇静脉接着汇入奇静脉(图2)。半奇静脉也可能直接通过永存左侧上腔静脉引流入冠状窦或通过副半奇静脉引流入左侧头臂静脉。因为IVC肝内段缺如,肝静脉直接回流入右心房。为了适应血流增加,奇静脉增粗,增粗的奇静脉可被误作膈脚后肿大淋巴结,奇静脉及上腔静脉明显增粗可被误作是右侧气管旁肿块。通过半奇静脉回流时可类似于一个左侧的纵膈肿块,或者经副半奇静脉回流时,类似于主动脉夹层。

  参考文献:Smillie RP, et al. Imaging evaluation of the inferior vena cava. Radiographics. 2015. 樊志红,陈平,阚晓静,白爱国等编译.
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