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术前麻醉防误吸:超声不可或缺

时间:2015-09-14  来源:丁香园  作者:李菲 【复制分享】【讨论-纠错】【举报

早在 1946 年,Mendelson 就提出,胃内容物 误吸可增加孕妇的肺脏并发症和死亡率。此后,针对胃内容物误吸的预防措施使得孕妇的死亡率显著降低。同时,胃内容物吸入也对麻醉领域的各方面产生了影响,尤其是急诊麻醉手术。Warner 等人研究发现,由于采取了常规预防措施,其所在医院从未发生孕妇和产妇的误吸,但急诊治疗过程中的误吸发生率和严重程度却非常高。mQV影像园XCTMR.com

 
胃容积是导致误吸非常重要的危险因素,其很大程度上取决于胃的排空,但胃容积的测量并非易事。一直以来,同位素扫描都是评估胃容积的金标准,但由于该技术价格昂贵、存在辐射以及需要专业设备,很大程度上限制了其实际应用。而超声检查因其经济方便逐渐取代了同位素扫描,成为胃容积测量的重要方法。来自法国的 Benhamou 教授在新近一期的 Br J Anaesth 杂志上撰文,就超声在术前麻醉预防胃内容物误吸的价值进行了讨论。
 
目前, 胃排空的机制仍未完全明了,有多位作者对此进行了研究,以探讨哪些因素会如何影响胃排空的速度。Hillyard 等人认为牛奶在胃里的排空速度很慢,这与传统观点相悖。Okabe 等人也指出,胃内容物所含热量越高,其排空速度越慢。相反,食物的粘滞度和渗透压对胃排空的影响很小。
 
Kwiatek 等发现摄取食物中每增加 100 千卡热量,胃排空的半衰期就会增加 18 分钟。摄入食物的热量、胃容积和胃排空时间三者之间关系复杂,应尽量判定哪些食物可以术前吃而哪些不可以吃,并应向病人简单解释原因,而非一味以患者自身的想法为主导。一些病人喜欢手术当天早晨喝杯牛奶,但牛奶可在胃酸的作用下凝结,然后就像固体一样,减慢胃排空。
 
近年来的多项研究充分证明,虽然超声并不能提供胃功能和状态的所有信息(如 pH 值),但其对胃容积的评估具有高准确性和可靠性。同时,超声还可发现胃内容物中是否存在导致误吸后风险增高的某些颗粒样物质。 超声对胃内容物及胃排空的评估至少具有两方面的价值。
 
首先,超声可以协助对胃生理机能进行更详尽研究,包括胃排空的总体机制和不同生理环境(固体食物、孕妇、产妇、儿童、睡眠等)对胃排空的影响,这对麻醉手术有帮助。尽管已有禁食指南,但临床上经常面临进退两难的处境。比如,糖尿病患者由于存在胃肌轻瘫而导致胃排空速度改变,但近一半患者无法根据临床症状进行判断。尽管大部分糖尿病患者表现为胃排空减慢,但也有部分患者排空加快,因此有必要通过某种方式判断糖尿病患者胃排空的变化方式。
 
然而,目前尚未有统一的结论。同样,过度肥胖也受麻醉师关注。传统观点认为,过度肥胖患者存在胃排空延迟,即使择期手术,术前也应常规考虑。然而,近期多项研究表明,肥胖患者术前胃容积通常正常。麻醉学文献也表明,虽然这些患者发生误吸风险增加,但并非全部患者均如此。
 
对上述「进退维谷」的患者或需急诊手术麻醉的患者进行快速顺序诱导麻醉可导致其他并发症。要解决此类问题,可使用超声对胃内容物进行评估。目前的便携超声使用起来如同手机一样简便,只需学习 30 次就可熟练掌握对胃窦横切面的测量。随着超声的普及,其对胃内容物的检查将成为术前常规,以避免误吸的发生。
 
Perlas 等人通过超声对择期手术患者禁食后胃内容物进行分类评分,预测误吸风险。这种方法应同样可适用于急症手术患者的风险评估,以制定合适的处理策略。另外 Bouvet 等人研究指出,超声比听诊更容易发现误吸。而且在重症监护病房,超声已常规应用于鼻胃管的定位和胃窦部的准确测量。Wong 等人发现,肥胖并不影响孕妇(孕前平均 BMI 42)胃窦部面积的测量,而近期一项针对 60 例过度肥胖患者胃内容物的超声评估也取得满意效果。Kruisselbrink 等人也认为,麻醉师进行胃容积超声评估的效果非常可靠。
 
超声对胃内容物及胃容积的评估也有局限性。进食流质食物后,尽管大部分受试者可显示胃窦部,但胃排空后则很难显示,从而无法明确到底是技术原因无法显示还是真正的排空。摄入固体食物后,胃后壁因气体干扰无法显示,因此无法计算胃窦部表面面积。Schmitz 等人发现,儿童胃窦部横断面面积和饮水后的胃容积明显相关,但也提到其结果可能存在偏差。
 
在麻醉医学和重症监护医学领域,超声对胃内容物和胃容积评估的例子还有很多。经过长期的临床实践,超声在此领域的应用会越来越普及。选择超声的理由非常充分:简便而且好用。

  参考文献:丁香园 http://radiol.dxy.cn/article/138929
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