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一招制敌:坏死性筋膜炎的声像图征象

时间:2015-10-23  来源:丁香园  作者:张佩佩 【复制分享】【讨论-纠错】【举报

坏死性筋膜炎是一种高致死性感染性病变,早期病情隐匿但扩散迅速,导致机体皮下组织和筋膜的广泛坏死,对于高度疑似患者进行早期手术探查清创是降低其死亡率和术后并发症的关键。CT 与 MRI 对诊断坏死性筋膜炎具有重要价值,但检查费时且价格昂贵,急症情况下不易进行。床旁超声可快速对患者进行无创检查,及时为临床医生提供治疗所需信息。Aoj影像园XCTMR.com

 
来自意大利的 Bernardi 等在新近一期的 J UltrasoundMed 杂志上,首次报道了一个新的坏死性筋膜炎的超声征象。该征象结合其他声像图特征,对坏死性筋膜炎的诊断和急救具有非常重大的意义。
 
一 68 岁男性患者因左膝盖严重疼痛 6 小时送入急诊科,其一般情况良好,血压及外周氧饱和度正常,无发热,HR 130 次 / 分。患者无外伤史,无昆虫叮咬史,无新近伤口,未参与任何药物试验,无糖尿病史。患者亦否认静脉或肌肉注射使用毒品。
 
查体示:左下肢体肿胀,以膝关节为著。皮肤呈青紫色,皮温正常,伴轻压痛,髌前区可见 2 水泡(图 1A)。实验室检查示 C 反应蛋白和中性粒细胞升高,而电解质、血沉以及肾功能正常。左下肢超声检查发现大腿前侧皮下可见因肌肉筋膜下气体导致的多条线样征(图 1B 和动态视频 1A)。另外,腹股沟区可见股血管间因气体导致的伪像(动态视频 1B)。
 
在产气杆菌作用下,患者临床病程迅速加重:检查 1 小时后,下肢出现弥漫性水肿以及大量出血性大疱,皮肤出现色素沉着和坏死(图 1C)及捻发音。患者随即行筋膜切开并清除坏死组织,随后又行截肢术,并同时抗菌药物和支持治疗。尽管早期积极治疗,但患者仍于 13 天后死亡。
 
1.jpg
图 1. 一 68 岁男性患者下肢坏死性筋膜炎:A. 入院时体格检查发现局部皮肤呈紫色,伴小水泡;B. 左下肢股部前侧高频超声显示皮下组织(SC)、增厚的深筋膜(*)以及肌肉筋膜下气体导致的 A 线征(箭头);C. 入院 1 小时后,左下肢水肿加重,水泡增大,内见出血
 
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动态视频 1A
 
3.gif
 
动态视频 1B
 
坏死性筋膜炎的高风险因素包括有糖尿病史、肿瘤性疾病、慢性肝病、免疫抑制剂或静脉吸毒等,其发病率约为 0.4:100 000,男女比例 3:1。坏死性筋膜炎可发生于任何年龄,50 岁以上发病率增加,儿童期非常罕见,常发生于水痘感染之后。坏死性筋膜炎早期可无明显临床表现或仅表现与临床不符的疼痛,常难以诊断。随病情快速进展,可出现局部皮肤变色、出血性大疱及坏死,触诊时可因存在皮下气体而表现捻发音。
 
在各种影像学检查中,X 线平片虽可显示皮下气体,但诊断敏感性和特异性较低。CT 与 MRI 诊断效果较好,但无法用于急诊情况。超声检查可用于床旁急诊,其诊断效果也已被相关文献研究证实。
 
然而,这些研究更关注于肌肉筋膜与皮下组织的积液和增厚。坏死性筋膜炎病例出现皮下气体的比例增多,而超声对组织内气体具有高敏感性。游离气体所导致的超声表现曾用于诊断气胸,同样也可用于坏死性筋膜炎。A 线征的出现表示肌肉筋膜下方存在游离气体,其所引发的声阻抗差异,导致声波在筋膜 - 气体界面与探头间多次反射,表现为一系列的水平高回声线。
 
A 线征可出现于坏死性筋膜炎的早期阶段,此时气体仅局限肌筋膜下,临床及其他影像学检查尚无法发现。在急症情况下,医生可根据此征象,结合存在的皮下组织弥漫性增厚和沿深筋膜分布的积液,可早期对坏死性筋膜炎做出诊断。

  参考文献:丁香园 http://radiol.dxy.cn/article/141406
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