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影像诊断报告书写与诊断思维

时间:2014-05-05  来源:影像园XCTMR.COM  作者:本站整理复制分享】【讨论-纠错】【举报

      对如何写出高质量的诊断报告和运用正确的辩证思维方法作了全面深入的论述,其分析和见解不仅对影像医师,对临床医师同样会有很大的启迪。 KgZ影像园XCTMR.com
       过去医学教育和临床实践多少存在一个偏向:重知识传授、轻思维能力培养。生搬硬套,照本宣科,不善动脑,满足一般完成任务,疏于严格规范要求,这无异在前进路上设下无形障碍。 KgZ影像园XCTMR.com
       医院发展,除要抓好规范化教育、基础教育和理论教育外,还要抓好素质教育,培养创造性思维能力这个重要环节。 KgZ影像园XCTMR.com
       如果说一份病历可以反映一家医院总体医疗水平,那么,一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法,从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。每份报告都是公布于众的考卷,个人声誉的标尺,也是一件作品,拙劣抑或精美,褒贬由人评说。从法律角度看,它是法律举证不容改动的历史医疗文件。 KgZ影像园XCTMR.com
       由此可见,这无论对病人或书写者自己都非常重要。可是,规范的、高质量的报告还不尽如人 意。如何提高报告质量,如同临床提高病历书写质量一样是摆在我们面前的紧迫任务,它是专业的 永恒主题。 KgZ影像园XCTMR.com
       下面就有关方面谈谈个人认识。 KgZ影像园XCTMR.com
       一、基本要求 KgZ影像园XCTMR.com
       1、文字 KgZ影像园XCTMR.com
       要求字迹清楚,项目填全,文句通顺,标点准确,段落分明及布局合理。 KgZ影像园XCTMR.com
       2、观察 KgZ影像园XCTMR.com
       诊断首先在于曝露,无发现就无诊断。审片前要了解主要临床资料及检查目的要求。观察时要明确观察什么和如何观察。不同系统、不同部位、不同情况各有不同内容和要求。不明确这一点,必然漏诊。一个训练有素的人为什么能够发现别人难以发现的东西,有的尽管微小却蕴含着重要意义的征象。 KgZ影像园XCTMR.com
       以最多见的骨折为例(包括新旧骨折),必须进行7个方面的观察:是否骨折;骨折类型对位对线有否病理性;邻近关节及软组织:骨痂及愈合情况合并症与后遗症等。有的报告把病理骨折漏掉,就因为忽略了第4点.胸部创伤,由于要观察什么心中无数,往往把注意力只集中寻找肋骨骨折上,而忽视了内脏器官的改变,因而对膈疝、心包填塞等异常现象视而不见。观察脊椎片亦然,毫无章法、无一定程序定然发现不了多少问题。有些医生对较复杂的附件往往不屑一顾。附件包括一组结构:椎弓、椎板、椎弓根、椎弓根间距、横突、棘突。关节突,小关节、椎骨上切迹,椎间孔及椎管内情况等,有些病变不是那么显眼,一不小心便会遗漏.具体病变如肺内实质病灶,必须观察所在部位、数量、大小、分布、形态、密度、边缘及邻近结构改变和关系。这都是分析思考素材。其他如消化系统、心血管系统病变等不一一赘述。 KgZ影像园XCTMR.com
       3、内容书写 KgZ影像园XCTMR.com
       书写与观察不同,书写是把搜集到的纷繁庞杂、零碎无序的信息经综合概括,加工整理、用文字有机地、连贯地表达出来。要求简明扼要,描写到位,层次分明,重点突出,条理清晰。切忌罗嗦含糊,结构松散,主次不分,杂乱无章,废话连篇,不得要领。 KgZ影像园XCTMR.com
       4、诊断意见书写 KgZ影像园XCTMR.com
       无固定模式,因人而异,常有: KgZ影像园XCTMR.com
       (1)普通模式:系统扼要描述后,下较明确的结论,这适于一般病例。 KgZ影像园XCTMR.com
       (2)描述即诊断:适用于简单明确,较直观的病例。如一些简单骨折、骶裂、腰椎骶化假关节形成、膈面胸膜幕状粘连等。描述后无须再下诊断,以免罗嗦重复。 KgZ影像园XCTMR.com
       (3)讨论模式:适用于与临床或外院意见有原则分歧的复杂疑难病例。客观描述后,以讨论形式下意见,要提出依据,根据什么考虑这个和根据什么不支持那个,给临床一个交代。 KgZ影像园XCTMR.com
       (4)建议性模式:适用于所掌握的资料有限,矛盾曝露不充分,表现不典型,下诊断尚欠缺依据的病例。根据实情提出拟诊并建议临床补充哪方面资料,或作某些检查,治疗,或短期复查,动态观察排除某病变。 KgZ影像园XCTMR.com
       (5)复诊书写:一般先复述原诊断,经某治疗后,与前片比较(写明最近一次日期),然后描述所见变化。如发现原诊断有误,应阐明理由,提出修正。最好有上级医师签字。 KgZ影像园XCTMR.com
       (6)够不上诊断或情况不允许而无法深入观察者,可单纯描述所见并加以说明。 KgZ影像园XCTMR.com
      下诊断要注意几个问题:依据充分者,不含混其词,模棱两可;不双保险列出一串诊断,使临床无所适从,一个病的诊断尽可能下1—2个,最多不超过3个,依据不足不要谬然主观臆断;多个病变诊断由主到次;诊断与书写内容前后要统一,不可分裂脱节,无中生有;诊断名称要统一规范,实在有困难者才用笼统名称,如“心肌病变”,“良性病变”,“感染性病变”等。 

  参考文献:
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