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综述:影像诊断中漏误诊情况浅析

时间:2015-12-15  来源:丁香园  作者:华夏览雄 【复制分享】【讨论-纠错】【举报

漏诊与误诊,看上去漏诊的危机值严重程度似乎较误诊轻一些,实则不然,就其产生的原因和可能给患者造成的危害和引发医患纠纷的程度来讲基本是相同的。Khp影像园XCTMR.com

 
因此,如何通过防范减少漏 / 误诊至关重要。有关影像诊断与鉴别诊断中漏 / 误诊的原因,丁香园中 mg3488、老杏等专家级站友都曾发过相关专题予以讨论,结合他们的经验,谈谈关于漏 / 误诊常见的原因与应对方法。
 
1. 设备因素
 
⑴ 设备成像性能的限度所致
 
例如消化道积气时超声检查受限;脊椎、颅底、颌面等结构复杂异形骨的无移位骨折平片诊断;正位胸片对低于膈肌平面的或位于心后部脊柱旁沟区的肺癌观察受限或无法看到,但上述情况 CT 则可以清晰显示。
 
笔者遇到 1 例周围型肺癌,胸部正侧位均不能发现病变。幸亏查问患者有肺癌家族史,没有轻易放过,立即与临床沟通做了 CT,发现了病变,并经手术证实。所以,影像设备的综合、合理利用是避免此类隐患的保证。
 
⑵ 机器伪影
 
此类伪影有硬件伪影(设备污染、故障等)、软件伪影(成像技术限度、使用不当等)、胶片伪影等数十种成因,表现更是各不相同。
 
例如对 MRI 化学位移伪影、图像处理阈值设置不当、CR 的 IP 板老化的残留伪影、污染等产生的伪影认识不到位,可误为病变,或因其干扰导致病变不能显示而漏诊等。有作者报告 DR 探测器与球管、滤线器中线不匹配,导致两侧肺野密度不同。解决这一问题,除了及时保养维护,保证设备良好运行外,认识数字化成像设备产生的伪影十分重要。
 
⑶ 设备测量值导致的误判
 
例如长时间未作校正,CT 值误差可能较大,会误导对病变密度的判断。初学者被容积效应误导等。
 
⑷ 读片方式对诊断的影像
 
有研究证明,屏 - 片式阅片,室内环境照度和观片灯照度等因素,会影响对病变细微结构的观察与判断;监视器阅片,观察受其分辨率和亮度影响。
 
2. 人为因素
 
⑴ 责任心不强,未履行三查七对,导致受检者、胶片或报告张冠李戴,侧别标识错误导致拔错牙,甚至开错刀等。
 
再如常规的头先入扫描变为足先入,或把胸片后前位拍成了前后位,但未作相应图像标识改换,导致图像左右换位。拍片技师未按要求去除受检者的饰物、膏药导致报告医师误判等。
 
⑵ 检查不规范致漏误诊。
 
例如四肢骨关节外伤,拍片应包括两端关节,遗漏骨端骨折;再如 CT 平扫发现肾脏、腹膜后低密度病变,不做增强扫描,不可妄下囊肿的诊断。在这方面,既往报道有不少将肾癌误为肾囊肿的,把高密度囊肿误诊为实性肿瘤的,也有把淋巴管水瘤误诊为淋巴瘤的,其后果可想而知。
 
⑶ 没有养成好的诊断思维与习惯。
 
●   主观先入为主,如申请单提供了肺结核复查的资料,把腺癌(细支气管肺泡癌)肺内浸润性病灶判读为结核。
●  观察不系统,只看到显眼的病变,忽略了不明显的病变,抓住了西瓜,丢了芝麻,有时甚至是丢了西瓜,抓住了芝麻。
●   不注意结合临床,如忽视肺癌的非转移性肺外表现,没有注意对以不明原因杵状指就诊患者做胸部检查。
 
⑷ 说过头话,下病理 / 病原学诊断,这也是易导致误诊的因素之一。
 
上世纪八十年代以前的历史时期,曾经的我们在努力做出肯定的(病理 / 病原学)诊断,如肺鳞癌,金黄色葡萄球菌肺炎等。那时认为只要提出的前两个疑似诊断里抓住了也不算误诊。但这几十年的大医疗环境、医患关系状态下,这样做势必会造成口实,引发纠纷。
另外,也有悖影像诊断的大原则。所以,做到解剖定位,尽量做到定性、定量,疑似定病,附以进一步检查的建议目前已经基本成了惯例。此外,单纯依据平片或 CT,就对脊柱压缩性骨折下陈旧性或新鲜骨折的结论等,都可能因误判而引发纠纷。
 
⑸ 基础知识、技术水平及经验所限,导致的漏诊或误判。
 
●   把正常结构或变异误判为异常:最常见的如把骨的营养血管沟、距骨三角骨、足副舟骨误为骨折。
●   把假象误为病变:如把发辫或佩戴的饰物误为病变。
●   对病变的影像表现不认识,视而不见导致漏 / 误诊。如胸片对左弓右降畸形的漏诊;把髌骨套状骨折误判为单纯脱位;CT 遗漏食道裂孔疝等。
●   对某种征像过于强调,对同病异影、异病同影做出误判。如把骨片陷落征看做骨囊肿独有的征像。其实,该征像还可见于内有囊样 / 变性的骨纤维异常增殖症、动脉瘤样骨囊肿、促结缔组织增生性纤维瘤等,甚至见于毛细血管扩张型骨肉瘤。
由于本题含涵广繁,难以一一列出。就防范措施,简而言之,设备因素方面,首要因素是使用性能优良的设备,例如飞利浦公司、西门子公司等生产的 CT 等。目前 16 层多层螺旋 CT 价位已经较低,不少一级医院在使用。其次要认识、掌握各种伪影。人为因素方面,主要是强化责任心,通过学习提高技能,严格执行相关规程。

  参考文献:丁香园 http://radiol.dxy.cn/article/279342
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