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十二指肠乳头(Duodenal)消化道造影图片- 影像图片

     
 
 
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上一幅图小肠蛔虫(Intestinal roundworm)消化道造影病例图片
下一幅图:十二指肠憩室(Duodenal diverticulum)消化道造影病例图片
图片相关知识:
十二指肠乳头是由十二指肠壁内的胆管、胰管以及两者汇合的共同通道和肝胰壶腹括约肌所组成。乳头病变占十二指肠病变的40%~60%,其原因与乳头本身病变、胰腺病变、胆总管下段病变的多发性有关。常见于乳头炎症、肿瘤、胰头部肿瘤、炎性假瘤、壶腹部肿瘤、胆总管下段炎症、结石和肿瘤等。
一、十二指肠乳头炎
十二指肠乳头炎是十二指肠炎的一种类型。随着消化内镜及黏膜活体组织检查的广泛开展,十二指肠乳头炎作为一种独立疾病的观点,已为人们所接受。一般与胆道、胰腺和肝脏等器官病变有关,发病率相对较低,发病年龄以中老年为多,男女之比约为4∶1。
(一)病因
十二指肠乳头炎的病因可能是多种因素共同作用的结果。
1. 胆结石或胆道感染:可累及至乳头部,或由于胆总管下段结石嵌顿,出现十二指肠乳头部黏膜充血、水肿、糜烂,严重时可出现乳头浅表溃疡。
2.急性胰腺炎:由于大量的胰酶被激活,刺激十二指肠乳头,出现乳头充血、水肿,表现为十二指肠乳头炎。
3.克罗恩病:可侵犯十二指肠乳头,形成乳头部非干酪样肉芽肿性炎症。一般单独发生在十二指肠乳头部较少见,常伴有乳头附近局灶性,呈跳跃式的病变。诊断依赖于病理学检查结果。
4.某些肠道寄生虫感染:如肠道蛔虫症患者,常因蛔虫侵入胆管内,引起十二指肠乳头炎症。
5.ERCP操作中由于反复插管,导致十二指肠乳头充血、水肿。
(二)临床表现
十二指肠乳头炎临床表现差异很大,轻者可无症状,有症状者可出现不同程度消化不良表现,如上腹不适、饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐等。乳头炎症严重者出现消化道出血,一般可出现黑粪,呕血较少见。乳头炎出现高度肿胀者,也可引起胆、胰液相对引流不畅,出现轻度黄疸、上腹部疼痛。一般抗感染治疗有效。
(三)诊断
十二指肠乳头炎的临床表现及实验室检查缺乏特异性,X线钡剂造影诊断的阳性率亦不高,诊断主要依靠内镜和活体组织学检查。
1.内镜检查:病变在十二指肠乳头部。内镜下常见以乳头局限性炎症为主的病变,乳头肿大,表面红肿、糜烂或有溃疡形成。也可表现为乳头部黏膜充血、水肿、糜烂、点状或片状出血,可见黏膜下血管暴露,黏膜表面粗糙、颗粒样或有增生的小结节等。多数患者是行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查时发现,行ERCP检查中也可出现插管有阻力,造影时可见乳头区或合并有胆管下段变细,无充盈缺损征象。
2. 病理学检查:主要表现为十二指肠乳头部上皮细胞变性、增生以及基质内的炎细胞浸润。黏膜活体组织学检查可见充血、水肿、糜烂、出血、黏膜层及黏膜下层炎细胞(包括淋巴细胞、浆细胞、单核细胞及中性多形核白细胞)浸润等,伴有多形核白细胞浸润提示活动性炎症存在。
二、十二指肠乳头癌
十二指肠乳头癌指起源于十二指肠乳头的癌肿,多见于腺癌,在十二指肠肿瘤中约占40%~60%,发病率在全部胃肠道的恶性肿瘤约占0.1~0.2%。
(一)临床表现
临床上常见男性,发病年龄以50~60岁多见,早期可无症状或甚轻微,易延误诊断。症状与病变大小、浸润程度和肿瘤的生长方式有关。
1. 上腹部疼痛:约60%的病例出现上腹部疼痛,常位于右中上腹部,多为隐痛、胀痛,可能由癌肿压迫胆道致胆总管扩张、胆囊胀大所致。少数病例伴有胆管炎、胆囊炎时可出现上腹部剧烈绞痛。
2. 黄疸:黄疸是十二指肠乳头癌较为显著的表现,也可出现在病变的早期,甚至是唯一的临床表现。由于乳头是胆管和胰管的出口,而乳头肿瘤又往往呈菜花样生长,故很容易引起胆道梗阻而影响胆汁的排出,因此乳头癌患者在病程中迟早会出现皮肤巩膜黄染,黄疸性质为梗阻性。也有部分患者因乳头癌瘤体组织出现溃烂、坏死及脱落,可使原本梗阻的胆道暂时通畅,胆汁得以引流,临床上出现黄疸消退,甚至可以完全消失。但短期内又会再度出现并呈进行性加重的黄疸。
3. 消化道出血:约50%的患者由于肿瘤进行性增大而出现瘤体溃疡、脱落,引起黑便或柏油样便,少数患者由于出血量较大出现呕血。同时伴有头晕、乏力、大汗淋漓,甚至晕厥、休克等外周体循环衰竭的临床表现。有少数患者由于胆总管下段肿瘤浸润,出现胆道出血。
4. 十二指肠梗阻:随着乳头癌瘤体的增大,可出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴有进行性上腹部饱胀等临床表现。
5. 发热:与消化道梗阻和胆道感染密切相关,多伴有畏寒。当出现畏寒、发热发作时,常伴有黄疸明显加深。
体检可见皮肤巩膜黄染或苍白、上腹部压痛、腹部包块、胃肠型和胃肠蠕动波等。
(二)内镜表现
十二指肠乳头癌位于十二指肠降部,可见乳头病变局部出现不规则隆起,或呈菜花状、结节状等,黏膜组织明显增粗、糜烂,组织较脆,极易出血,与周围组织界限不清,或向周围组织浸润,黏膜皱襞变粗、变平、紊乱或消失;病灶也可表现为溃疡,一般较大,底部较深,上覆污浊厚苔,多数患者可伴有溃疡出血,当病变浸润至肠腔全层或瘤体过大时,可形成十二指肠降段肠腔狭窄或梗阻,导致内镜不能通过或通过困难。内镜可分为3型,即息肉型、溃疡型及溃疡浸润型。

超声内镜可清楚地显示乳头各层结构及肿瘤侵犯深度,还能观察病变肠段外周有无淋巴结肿大情况。十二指肠乳头癌表现为低回声,呈浸润性生长,也可以形成黏膜层缺损、不规则或中断等现象。同时对了解乳头肿瘤与胆总管下段和胰头以及周围淋巴结的关系,判断有无周围侵犯情况,具有重要的意义。

(三)病理学检查
乳头癌起源于覆盖乳头表面的十二指肠黏膜上皮以及Brunner腺,大体形态上皆可分为肿块型、溃疡型和混合型。病理组织类型以管状腺癌最多见,其次是乳头状腺癌和粘液腺癌。肿瘤均呈浸润性生长,但进展较慢。乳头癌肿极易阻塞胆总管和主胰管,出现胰管和胆管扩张。癌肿晚期可侵及周围器官,如胰腺、肝、十二指肠韧带,门静脉等。乳头癌远处转移较胰腺癌为晚。

三、 十二指肠壶腹部癌
壶腹癌起源于十二指肠乳头,包括乳头附近的黏膜、壶腹内黏膜、胰腺大导管或胆总管十二指肠壁间部黏膜上皮的癌肿,大多数是腺癌。过去由于诊断手段有限,术前不易对十二指肠壶腹癌和其周围的胆总管末端癌、胰管末端癌、胰头癌、壶腹附近的十二指肠癌等加以区分,故统称壶腹周围癌。近年从临床和尸检资料统计,壶腹部癌与壶腹周围癌是可以区分的,对治疗有积极的指导作用。如壶腹癌与胰头癌的切除率、手术死亡率、5年生存率等方面均有明显差异。

(一)临床表现
本病好发于老年人,男女之比为2∶1,主要以无痛性梗阻性黄疸为突出表现,大多数患者以黄疸作为首发症状就诊。可伴有右季肋区胀痛,食欲不振、消瘦、发热,以及黑便等表现。

(二)内镜检查
十二指肠镜能直视病变,既能定位,又能活检定性。内镜可见乳头壶腹部及附近黏膜肿大,可见表面黏膜糜烂或不规则溃疡形成,可呈颗粒状、结节状、分叶状等,乳头上下可出现倒3字形压迹现象。周围黏膜皱襞变粗、变平、紊乱或消失,肠壁痉挛或蠕动减弱、消失。内镜下根据其形态分为:①肿瘤型:根据肿瘤是否破坏乳头表面,可分为非露出型和露出型。②溃疡型:整个乳头被癌性溃疡占据。③混合型:既有溃疡肿瘤型和肿瘤溃疡型。④特殊型:乳头基本正常或乳头部本身虽未见明显的肿瘤或溃疡,但可见乳头向肠腔内突出表现者。为胆总管下段或十二指肠壶腹部肿瘤病变外压所致。十二指肠镜还可根据临床需要,行逆行胰胆管造影术(ERCP)等,有助于区别胆总管末端癌和胰腺癌等。

(三)超声内镜检查
可判断肿瘤的浸润深度,当肿瘤侵犯深度不超过黏膜层及肝胰壶腹括约肌时,或对特殊型的壶腹部肿瘤患者,可以判断其来源是胆总管下段壶腹部或胰腺,对了解病变周边情况(如外周淋巴结有无肿大,肿大的程度以及与周围临近大血管的关系等)具有重要的意义。

超声内镜分型:T1:肿瘤局限于ater壶腹内;T2:肿瘤侵犯十二指肠肠壁,特别是十二指肠固有层;T3:肿瘤侵犯至胰腺,但未超过2 cm;T4:肿瘤侵犯至胰腺超过2 cm,或侵犯其他邻近脏器,尤其是一些大血管。

(四)病理学检查
对十二指肠乳头癌或乳头受侵犯者,依据活组织病理检查易确诊,但对乳头本身未受明显侵犯或基本正常者,活检标本往往难以取到病变部位。

四、乳头结石嵌顿
乳头结石嵌顿是胆结石的一种特殊类型,多由于结石过大、过多、过于密集,导致胆总管下段梗阻,临床上约占胆结石的0.1%左右,常在反复发作性胆道结石的基础上发生,或突然发生。
(一)临床表现
1.年龄与性别:本病发生率随年龄增长而升高。女性发生率高于男性。
2.上腹部绞痛:多呈阵发性绞痛,位于右上腹,可放射至肩背部。疼痛剧烈,需使用解痉剂或加用镇痛剂方能止痛。
3.黄疸:几乎全部患者出现皮肤巩膜黄染,多发生于腹痛之后,或腹痛发生后皮肤巩膜黄染进行性加重,且出现皮肤瘙痒,即之大便出现白陶土样,这也是胆总管下段胆结石嵌顿的特征性表现,值得临床上给予重视。
4.寒战、高热:75%以上患者出现寒战、发热,部分表现为为高热,主要由于胆汁潴留,胆管内细菌严重感染所致,严重者可导致菌血症、脓血症,或出现中毒性休克。
5.恶心呕吐:常伴随上腹部绞痛时或上腹部绞痛之后出现,一般较为剧烈,且呕吐后腹痛无明显缓解。
6.体格检查:可见皮肤巩膜黄染,右上腹明显压痛,大部分患者可触及肿大的胆囊和肝脏。
7.并发症:可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、急性胰腺炎、胆道出血等并发症。

(二)诊断
根据临床剧烈腹部绞痛、黄疸伴有白陶土色大便,寒战高热,右上腹压痛,以及触及肿大的胆囊和肝脏等,一般诊断胆总管下段嵌顿不难。确诊需行CT、MRCP、内镜或ERCP检查。
1.CT或MRCP检查:CT对胆总管结石的诊断阳性率与结石中钙盐含量有关,钙盐含量越高,阳性率越高。CT下见胆总管明显扩张,并同时有胆囊肿大,往往呈球形,张力大,伴有肝内胆管扩张。MRCP可清晰地显示出胆总管明显扩张,胆囊呈球形,胆总管下段呈倒杯口样充盈缺损改变,肝内胆管扩张。
2.内镜或ERCP检查:检查的准确性为100%。结石完全嵌顿的患者一般表现为乳头明显膨出、肿大,乳头开口朝下、变形。乳头黏膜组织充血水肿,触及易出血,久之可形成乳头瘘管。也可见露出于十二指肠乳头的结石,较硬,用导丝或导管触之活动度差,此时造影成功率较低。ERCP特征性表现为胆总管下段结石部位充盈缺损影,结石在X线下为透亮区,多数典型结石呈圆形或类圆形,或呈现倒杯口样充盈缺损影,边缘光滑,也有结石较大或较多时则为多边形或不规则形,结石部位以上部分伴有肝内外胆管明显扩张, 胆管壁光滑。

(三)治疗
首先给予积极抗感染治疗。传统的方法是手术切开胆总管取石。近年来,内镜治疗技术在临床上取得了良好的疗效。常用方法为:乳头括约肌切开取石术(EPT)。过去对胆总管结石大小要求<2 cm,由于目前碎石技术的进步,因此对结石大小因素已不再考虑。但对嵌顿结石过大,插入导丝和导管困难、胰胆管造影无法成功的患者,一般取石难以成功。对胆管造影成功者,内镜下碎石治疗常用的有机械碎石法(EML)、激光碎石法(lasertripsy)、液电碎石法(EHL)和高频电流碎石法。并发症有乳头切开部位出血,尤其是切开部位接近缠头皱襞时,切开偏向1点钟方向者出血机会更高。由于嵌顿结石往往较大,应注意切口的大小,超过胆总管十二指肠段则出现穿孔。此外,各类取石器械和碎石过程中均易造成或加重原来的胆道感染,因此为防止胆道梗阻情况下的感染加重,取石后应常规给予鼻胆管引流或胆总管内置放塑料支架治疗。

五、十二指肠乳头间质细胞瘤
十二指肠乳头间质细胞瘤是小肠间质细胞瘤中最常见的,也是十二指肠黏膜下肿瘤最常见的一种。
(一)临床表现
十二指肠乳头是胰管和胆管的流出道,当肿瘤体积较小时可无任何临床症状和体征,而当瘤体较大时主要表现为乳头梗阻,出现皮肤巩膜黄染,伴有急性胰腺炎和胆管炎等临床症状和体征。如乳头间质细胞瘤过大,也可发生十二指肠肠腔阻塞,出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐,严重时患者可出现消瘦,以及恶液质等。少数患者也可由于肿瘤生长过快,瘤体中央部位出现溃疡,出现消化道出血,表现为呕血和黑便。本病约15%~20%可发生恶性变。

诊断根据临床症状和体征,低张十二指肠造影或选择性腹腔动脉造影,明确病变的位置和范围,确诊依赖于十二指肠镜检查及病理学检查结果。

(二)内镜表现
在十二指肠乳头部,间质细胞瘤常表现为单发,瘤体大小不一,表面光滑,黏膜层完好,无充血水肿,呈现黏膜下肿物特点。病灶质地坚韧,一般呈半球形、哑铃型或分叶状,有一定的活动度,常形成桥形皱襞。当肿瘤生长过快时,或瘤体过大,肿瘤顶部中央出现黏膜上皮溃破形成溃疡,伴有溃疡周围黏膜充血、水肿和糜烂,严重者可见溃疡面渗血和出血。瘤体过大或溃疡病灶也可引起十二指肠肠腔梗阻,导致内镜不能通过或通过困难。

超声内镜下的声像图特征为乳头部位可见起源于第4层的低回声病灶,常呈梭形或椭圆形,边缘清楚,内部回声均匀。病变与胆管、胰管和壶腹部分界分明。

(三)病理学检查
瘤体起源于乳头黏膜的固有肌层,少数可由黏膜肌层或血管平滑肌发生而来。发生在黏膜肌层的向肠腔内生长,发生在浆膜下层的可向肠腔外生长,发生在肌层的则可向两个方向生长。
六、十二指肠乳头平滑肌肉瘤
十二指肠乳头平滑肌肉瘤的发病率居十二指肠平滑肌肉瘤的首位。常见于40岁以上,男女发病率几乎相等。
(一)临床表现
本病早期无明显的症状或很轻微。十二指肠乳头平滑肌肉瘤腔内型常表现为早期皮肤巩膜黄染、急性胰腺炎、急性胆管炎和胆管梗阻等临床症状。也可由于瘤体破坏而出现早期消化道出血,如呕血、黑便等症状。本病主要以血行转移为主,肝是常见的受累脏器,其次是肺和脑,淋巴结转移极少。

(二)内镜表现
内镜下可见十二指肠乳头多呈息肉样生长,呈蕈状、乳头状、菜花状或块状弥漫性向周围浸润。瘤体大小不一,多为广基,瘤体较大者,少数也可见瘤体上出现凹脐状。活检时一般质地较脆,触及易出血,肿块的中央也可见溃疡形成,表面常有坏死,易继发大出血。
超声内镜下的声像图特征为起源于十二指肠乳头部位第4层的低回声病灶,常呈圆形或不规则形,边界欠清楚,有时可出现“断壁征”,其内部回声不均匀。

(三)病理学检查
可见十二指肠乳头平滑肌肉瘤起源于肠壁固有肌层、肠黏膜肌层或肠壁血管肌层。由于病变位置较深,因此取材时应尽可能深取,组织块尽可能大。组织标本活检的可靠程度不定,即使取材部位比较准确,也不能确定是良性还是恶性。本病的病理检查有时与良性间质细胞瘤区别较难,主要根据细胞数量、异形性、核分裂数来区分良恶性的程度。同时有些患者的活检标本中,良性间质细胞瘤和恶性平滑肌肉瘤的组织象还可共存在一个肿瘤内,其中有一个部位分化好,不能除外另一部位分化差。
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编辑: admin
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